آسیب­ شناسی نظام تعرفه ­گذاری خدمات درمانی کشور

به گزارش پگاه خبر؛قیمت کالاها و خدمات محوری ­ترین موضوع تئوری­ های اقتصادی محسوب می­ شود. ویژگی­ های بازار سلامت موجب می­ شود که نتوان به راحتی تعیین قیمت در این بازار را به نیروهای عرضه و تقاضا سپرد؛ بنابراین دولت­ ها به صورت مستقیم یا غیرمستقیم در تعیین قیمت کالاها و خدمات مراقبت سلامتدخالت می­ کنند و تحت عنوان تعرفه­ گذاری، قیمت کالاها و خدمات مذکور را برای یک دوره زمانی تعیین می­ کنند. وجود سازوکار شفاف، مناسب و مورد توافق تمام ذی­نفعان نظام سلامت جهت تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی، تاثیر چشمگیری بر کارکرد صحیح نظام سلامت و دستیابی به اهداف مورد نظر آن خواهد داشت. این در حالی است که مکانیسم تعرفه­ گذاری و به تبع آن تعرفه­ های تعیین شده مورد انتقاد ذی­نفعان نظام سلامت بوده و هر دو طرف عرضه و تقاضای مراقبت­ های سلامت از تعرفه­ های مصوب رضایت ندارند.

مولفه اصلی در خرید خدمات درمانی قیمت آن­ هاست؛ بنابراین چنان چه قصد انجام اصلاحات در نظام سلامت جدی باشد باید به نظام تعرفه­ گذاری خدمات درمانی توجه ویژه شود. شواهد موجود حاکی از آن است که اجرای قانون بیمه همگانی خدمات درمانی نتوانسته اهداف مورد نظر قانون­ گذار را تامین نماید. ارائه کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی ادعا می­کنند که تعرفه­ ها واقعی نیست و هزینه­ های مورد نیاز برای تولید خدمات را تامین نمی­ کند و در عین حال بیماران و سازمان­ های بیمه­ گر از بار مالی تحمیل شده به آن ها اظهار نارضایتی می­ کنند. در این مطالعه تلاش شده است ضمن شناسایی وضع موجود نظام تعرفه ­گذاری کشور با مقایسه عملکرد کشورهای منتخب، الگویی بومی برای نظام تعرفه­ گذاری در سه بعد ساختار، فرآیند و نظارت طراحی گردد.

این پژوهش در سه مرحله انجام شده است و از نوع توصیفی-تطبیقی است که اهداف کاربردی را محقق می­ سازد. در مرحله اول، بررسی نظام تعرفه­گذاری کشور از روش مرور متون و روش تحلیل محتوا و مصاحبه با ۱۲ نفر از خبرگان این حوزه انجام شده است. در مرحله دوم، بررسی فرآیندهای تعرفه­گذاری در کشورهای منتخب با روش تطبیقی صورت گرفته است. در مرحله سوم نیز طراحی الگوی مطلوب از روش دلفی و از طریق تکمیل پرسشنامه توسط ۱۵ نفر از کسانی که سابقه شرکت در جلسات کارشناسی تعرفه­ گذاری خدمات درمانی کشور را داشته­اند صورت گرفت و مولفه­ های مورد اجماع در مدل پیشنهادی لحاظ گردید.

وظیفه نظارت بر اجرای صحیح تعرفه ها در کشور به طور موازی بر عهده دانشگاه‌ های علوم پزشکی، سازمان نظام پزشکی و سازمان تعزیرات حکومتی است.این ترکیب به گونه ­ای تعیین شده است که نمایندگان گروه­ های ذی­نفع بازار مراقبت­های سلامت شامل طرف­ های عرضه، تقاضا و دولت به عنوان تنظیم کننده و ناظر بر روابط و قوانین و مقرارت در آن حضور داشته باشند. خدمات تشخیصی و درمانی در نظام سلامت کشور که برای آن­ ها تعرفه تعیین می­ شود را می­توان به سه دسته کلی خدمات ویزیت سرپایی، هزینه اقامت بیمار در بیمارستان و خدمات مبتنی بر ارزش نسبی تقسیم کرد.
تعرفه­ های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمت­ های واقعی و نرخ سرانه حق­ بیمه درمانی به تصویب می­ رسد. همچنین قابل­ مشاهده است که تعرفه­ های خدمات درمانی ضمن لحاظ قیمت­ های واقعی، تابعی از سطح درآمد گروه ­های بیمه­ شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور نیز محسوب می ­شود. در این میان وظیفه نظارت بر اجرای صحیح تعرفه ­ها در کشور بر عهده کمیت ه­ای متشکل از نمایندگان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی، سازمان نظام پزشکی و سازمان تعزیرات حکومتی است. در حال حاضر در کشور، کارانه و پرداخت بابت خدمات مربوط به هزینه اقامت در بیمارستان دو نوع نظام پرداخت اصلی است.

نقایص ساختار و کارکردهای نظام تعرفه­ گذاری کشور به طور کلی در قالب چهار حوزه اصلی ساختار، فرآیند، نظارت و سایر موارد دسته­ بندی شدند. برخی از مهم­ترین مشکلات نظام تعرفه ­گذاری  عبارتند از:

احتمال وجود تضاد منافع در ترکیب و ماهیت شورای عالی بیمه خدمات درمانی

صریح نبودن تعریف و چهارچوب خدمات تعرفه­ گذاری شده

ابهام در مبانی محاسباتی تعرفه ­ها

تعیین تعرفه متفاوت برای خدمت مشابه در بخش­ های دولتی، خصوصی و عمومی غیردولتی

ضعیف بودن زیرساخت­ های اطلاعاتی موردنیاز برای تعیین هزینه تمام شده خدمات

هم پوشانی داشتن و ضعیف بودن ساختار و فرآیند نظارت بر اجرای صحیح تعرفه­ های خدمات تشخیصی و درمانی

عدم تناسب منابع مالی نظام سلامت با مصارف آن

در مطالعات تطبیقی، وضعیت تعرفه ­گذاری خدمات سلامت در کشورهای استرالیا، آلمان، انگلیس، ایالات متحده امریکا، کانادا، ژاپن و چین مورد­ بررسی قرار گرفت. برخی از مهم­ترین مشاهدات عبارتند از:

تعیین قیمت خدمات درمانی توسط نهادها و موسسات و با بهره ­گیری از مشارکت ارائه کنندگان و خریداران عمده بازار خدمات درمانی

تعیین قیمت به صورت متمرکز و در سطح ملی و یا در سطح محلی و منطقه ­ای

تفکیک امور فنی و تکنیکی مربوط به محاسبه و تعیین قیمت­ های خدمات درمانی از مذاکرات سیاسی از طریق تشکیل کمیته­ های تخصصی مختلف

جلوگیری و کاهش تضاد منافع در تصمیم­ گیری­ های مربوط به قیمت­ گذاری خدمات درمانی از طریق اقداماتی همچون الزامات قانونی، تشکیل شوراهایی با ترکیب متوازن ذی­نفعان، ایجاد شفافیت از طریق تشکیل کمیته ­ها و موسسات ویژه

وجود نهادها و متولیان مشخص برای رسیدگی به تخلفات پزشکی برحسب سطح قیمت خدمات درمانی

تعیین قیمت خدمات درمانی بر مبنای دو ویژگی اصلی توافق خریداران و ارائه کنندگان در تعیین قیمت­ ها و استفاده از روش ­های قیمت­ گذاری مبتنی بر هزینه و به ویژه مبتنی بر هزینه کامل (cost plus) علاوه بر دیگر متغیرها

با توجه به گویه ­های مورد اجماع خبرگان و مدل پیشنهادی، مهم­ترین مؤلفه­ های اصلاحات در الگوی بومی نظام تعرفه­ گذاری از نظر خبرگان عبارتند از:

ایجاد ساختاری علمی و متمرکز همراه با رعایت حیطه وظایف و وزن متعادل طرف­های عرضه و تقاضا

ایجاد رویه یکسان و مدون جهت تعیین تعرفه ­ها در همه بخش­های دولتی، خصوصی و عمومی غیردولتی

شفاف بودن مکانیسم نظارت بر تعرفه ­ها و در عین حال موثر بودن آن

برخی از اصلاحات موردنیاز در حوزه ­های ساختار، فرآیند و نظارت نظام تعرفه­گذاری عبارتند از:

برقراری تعادل میان آرای طرف­ های عرضه و تقاضای خدمات درمانی در ساختار شورای عالی بیمه سلامت و مشخص شدن نقش و شرح وظایف نمایندگان

تشکیل چند موسسه مطالعاتی مستقل به منظور تهیه شواهد علمی در خصوص موضوعات مرتبط با تعرفه­ گذاری و نیز ارائه نتایج مطالعات. این موسسات و کمیته ها عبارتند از:

کمیته­ ای متشکل از نمایندگان انجمن­ های مختلف پزشکی به منظور تعیین ارزش نسبی خدمات پزشکی و با توانایی بازنگری کتاب ارزش نسبی

کمیته ­ای متشکل از متخصصان اقتصاد سلامت، حسابداری، آمار و … به منظور تعیین مبلغ ریالی هر واحد ارزش نسبی، تعیین هزینه تمام شده خدمات خارج از کتاب ارزش نسبی و …

کمیته­ ای برای نظارت موثر بر اجرای صحیح تعرفه­ ها

در فرآیند تعرفه گذاری، باید با انجام اقدامات زیر نسبت به تنظیم تعرفه (قیمت) خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس متوسط هزینه تمام شده خدمات در نمونه مشخصی از مراکز و موسسات درمانی با هدف ایجاد رقابت معیار بندی شده (yardstick competition) و افزایش بهره وری در تولید خدمات تشخیصی و درمانی
اقدام شود:
۱- تفکیک ارزش نسبی کلیه خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی به اجزا حرفه ای و فنی و کل
۲- تعیین حداکثر و متوسط درآمد ماهیانه برای پزشک متخصص
۳- استخراج حداکثر و متوسط تعداد واحدهای ارزش نسبی تولید شده توسط پزشکان در یک ماه یا یک سال از طریق سامانه سپاس یا بانک های اطلاعاتی بیمه های پایه.
۴- محاسبه ارزش ریالی هر واحد جزء حرفه ای از تقسیم اطلاعات حاصل از مراحل ۲ و ۳.
۵- محاسبه ارزش ریالی هر واحد ارزش نسبی فنی از طریق محاسبه هزینه تمام شده اتاق های عمل بیمارستان های منتخب  و تقسیم آن بر کل تعداد واحدهای ارزش نسبی فنی تولید شده توسط اتاق های عمل مورد بررسی.
۶- محاسبه هزینه تمام شده ویزیت سرپایی پزشک در سه سطح ویزیت مختصر، متوسط و پیچیده و در سه مرکز شامل مطب، بیمارستان و منزل به تفکیک اجزای حرفه ای و فنی.
۷- ابتدا محاسبه هزینه تمام شده خدمت هتلینگ به تفکیک اتاق های دارای بیش از دو تخت و بخش های ویژه در بیمارستان های منتخب و سپس استخراج متوسط اقامت بیمار بر حسب هریک از خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی در بخشهای عمومی و ویژه (قابل استخراج از سامانه سپاس و بانکهای اطلاعاتی سازمان های بیمه گر پایه). در نهایت تبدیل هزینه هتلینگ هر خدمت به تعداد واحد ارزش نسبی جزء فنی.
۸- محاسبه هزینه تمام شده خدمات آزمایشگاه و تصویربرداری پزشکی به تفکیک اجزای حرفه ای و فنی.
۹- تعیین درصد سود سرمایه توسط شورای عالی بیمه و تصویب هیات وزیران، و اعمال آن در ارزش ریالی اجزای فنی.
۱۰- پرداخت یارانه های دولتی به مراکز تشخیصی و درمانی غیرانتفاعی بر اساس سهم سود سرمایه مندرج در صورت حسابهای صادر شده توسط آن ها برای نوسازی، بازسازی و توسعه مراکز درمانی.

در این مطالعه، تعرفه خدمات تشخیصی-درمانی به ­عنوان یکی از مهم­ترین متغیرهای اثرگذار و زیربنایی در اعمال اصلاحات نظام سلامت مورد بررسی قرار گرفته است که همواره محل مناقشه ذی­نفعان نظام سلامت بوده است. در سال­های اخیر، خصوصا پس از اجرای طرح تحول سلامت به واسطه هزینه های فراوان، چالش تامین مالی نظام سلامت به طور روز افزونی به عنوان اولویت سیاست­گذاری مطرح شده است. بر این اساس به منظور اصلاح نظام تعرفه ­گذاری، برقراری تعادل میان آرای طرف­ های عرضه و تقاضای خدمات درمانی در ساختار شورای عالی بیمه سلامت و مشخص شدن نقش و شرح وظایف نمایندگان و همچنین تشکیل چند کمیته­ مستقل به منظور تهیه شواهد علمی در خصوص موضوعات مرتبط با تعرفه­ گذاری پیشنهاد شد.

انتهای پیام/